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現在GISTで用いることのできる薬物療法はすべて、承認を目的とする臨床試験で検証されています。このような臨床試験によってGISTの治療は進歩し、今日の患者の予後が改善されました。比較する対照群を設けた「比較臨床試験」は、新しい治療法の価値や患者の生活の質への影響を評価するために不可欠です。 臨床試験に参加することは、GISTの患者にとって別の選択肢となる治療、ひいては新規の治療を受けるための大切な手段となり得ます。一方、臨床試験は「一人は皆のために」という精神にも叶っています。患者一人ひとりが臨床試験に参加することによってはじめて疑問が解決され、将来のGIST患者に役立つことになるのです。 考慮すべきこと 臨床試験への参加には、新たな治療の選択肢が得られるというメリットがあります。 全ての臨床試験にはリスクとメリット、そして参加に適しているか（適格）あるいは適していないか（非適格）を判断する基準があります。試験参加の前に、詳細な検査と説明を受けることが極めて重要となります。 ほとんどの臨床試験は、新しい薬物治療で見込まれる有益性を検証するために、その新しい薬物治療と標準治療とを比較するべく入念に計画されています。 患者は、いつでも、いかなる理由でも臨床試験への参加を取りやめることができます。 臨床試験への参加を検討する際は、以下の情報を得る必要があります。 「臨床試験」全般に共通する基本情報 各試験の適格基準と除外基準 予定している試験参加以外の選択肢 現在の病態に関する情報（報告書、画像診断から） 試験参加によって患者自身に及ぼし得る影響（身体的・精神的影響、組織の問題、経済的な問題など）。特に、外国で実施される試験の場合は重要です。 患者の全ての疑問に対する試験責任者または試験実施者からの回答 重要：　GISTの治療にあたる医師全員が、その時点で実施されているすべての試験を必ずしも知っているわけではありません。GISTの臨床試験は通常、いくつかの選ばれたGIST専門医療機関でしか実施されないため、全国規模の患者団体かGISTの専門医療機関に相談し、参加できる可能性のある試験を見つけてください。

GISTの患者への綿密なモニタリングは不可欠です。アフターケアの頻度は3～6カ月毎となり、リスク群、検査法、原発腫瘍や転移巣の位置によって決まります。現在最も重要な検査は、全身の診察、超音波検査（限界あり）、血液分析（臨床検査値）、そして何より腹部のCTスキャン（標準！）です。また、病巣の位置と広がりの程度、病期、治療法、患者の全身状態によっては他の検査も実施される場合があります。 注意：GISTの患者ご自身のために是非、長期的なモニタリング、また病態によっては綿密なモニタリングを行ってもらえるよう、強く主張するようにしてください。限局性GISTの場合あるいはイマチニブによる術後補助療法を完了した場合であっても、長い年月が経ってからGISTが再発する可能性は否定できません。したがって、その先5年間を優に超える経過観察が必要です。

GISTの形態は多様であり、1～2 cmのほとんど気づかれない小さな腫瘍から、限局性で手術可能な大きな腫瘍、組織で増殖し出血を来す腫瘍、真珠のように腹部の組織内に散らばり転移する腫瘍などがあります。GISTはすべて悪性であり、全身に広がる可能性があります。 一般的に、早期の発見および専門医による治療と管理によって、比較的良好な転帰が得られ、予後が改善されます。 GISTには3つの病期があります： 限局性で手術可能な原発腫瘍（転移なし） 手術不可能な、または転移を伴う（進行）GIST 増悪、すなわち治療中の転移 治療方針については、病理医、放射線科医、外科医、化学療法を専門とする腫瘍医、消化器内科医、核医学専門家などの集学的チームで適宜、話し合われるべきです。治療方針は、病期、腫瘍や転移のある部位、遺伝子変異、患者の全身状態に基づいて決定されます。   {slider 限局性GIST|blue}  小さなGISTの場合は特に、手術による重篤な病態が予測されない限り、完全切除が標準的な治療となります。いわゆる「R0切除（腫瘍を完全に取り除くこと）」は、予後に影響を及ぼす重要な要素となります。したがって、完全切除が可能と判断された腫瘍は必ず、手術で取り除くべきです。   再発のリスクと術後補助療法 GISTは再発のリスクが非常に高く、半数以上の患者が、完全切除の後に再発または転移を経験しています。それゆえに、リスク層別化が行われ、予防的薬物療法（術後補助療法）や短い間隔での長期的フォローアップが必要であるか否かが判断されるのです。 リスク層別化：　再発には多くの要素が関わっていると考えられています。再発しやすさを評価するために現在用いられている基準は、米国の病理学者Miettinenが2006年に開発したリスク分類です。Miettinen分類では腫瘍の大きさ、細胞分裂率（核分裂率または核分裂数）、そして腫瘍の位置が考慮されます。 薬による予防的治療（術後補助療法）が必要か否かは、リスク分類の結果に基づいて判断されます。再発リスクの高い患者は術後補助療法を必ず受けるべきであり、リスクの低い患者は受けるべきではありません。中間リスクの患者は個別の判断が必要となります。 術後補助療法の目的は、再発リスクを低減し、主要な治療法である手術の効果をサポートすることです。すなわち、まだ目に見えなかったり、測定不能であったりしても存在する可能性のある腫瘍、あるいは微小転移を除去するために術後補助療法が実施されるのです。 現在、術後補助療法薬として唯一承認されている薬はイマチニブ（商品名：グリベック）です。   術前補助療法 イマチニブは「術前補助療法（ネオアジュバント療法）」としても用いられることがあります。手術の前に行われる薬物療法のことです。 一般的に、以下の場合に行われます： 腫瘍が大きく、手術が不可能と判断される。 重篤な術後合併症のリスクを伴う、広範囲の難しい手術が必要と判断される。 術前補助療法の目的は、手術前の病態を改善することであり、腫瘍を手術可能な状態にしたり、切除範囲を最小限に抑えられるようにしたりします。手術に最適なタイミングとなる「最大奏効率」達成に至るまでには、少なくとも4～6カ月間、実施する必要があります。切除範囲が当初の予測よりもはるかに狭まるという術前補助療法の効果が、かなりの割合の患者で得られている事実は、特筆に値します。   {slider 転移性GIST|blue} 2000年以前は、進行がんであっても手術（切除）が唯一の治療手段でした。従来の化学療法や放射線療法はいずれも、GISTに対して極めて奏効しにくいと判明したことから、GISTは治療が困難とされていました。当時、転移のある患者の平均生存期間は12カ月でした。 しかし2002年、ついにイマチニブ（グリベック）が、切除不能または転移性の、あるいはその両方のc-Kit (CD117)陽性成人GISTに対する治療薬として承認されました。この薬は最初に市販された、がんに対する「分子標的治療薬」です。従来のがん化学療法薬が増殖速度の速い細胞すべてに作用するのに対し、分子標的治療薬は、特異性の高い標的を発現している細胞にだけ作用します。GISTでは、イマチニブの標的はKITおよびPDGFRAという2つの増殖因子受容体（遺伝子）です。GISTの患者全体の90～95％でKIT遺伝子またはPDGFRA遺伝子のどちらかで変異が検出されます。これらの変異は、がんに至らしめる制御不能な細胞分裂の原因です。イマチニブは、これらの変異を標的として作用し、腫瘍の増殖を阻止するのです。 標準的な一次治療では、イマチニブが1日400 mg（特別なケースでは800 mg）の用量で投与されます。転移性GISTあるいは切除不能GISTの診断が確定され次第、投与開始となります。イマチニブは有効性と忍容性に優れているため、大幅な余命延長とQOL（生活の質）の向上に寄与します。 ある特定の薬物療法が奏効する見込みがあるか否かは、原発腫瘍の変異によって大きく左右されます。したがって、変異解析は極めて重要であることを再度、心に留めおいてください。   イマチニブ スニチニブ KIT     エクソン 9 800 mg 良好 エクソン 11 良好 不良 PDGFR     エクソン12…

診断の手順は、他の軟部肉腫の場合と同様です。最初に患者の既往歴の検討、綿密な診察が行われ、しこりがある場合は診断と病期分類のために画像検査が重要となります。画像検査では体の内部が画像として映し出されます。特にコンピュータ断層撮影法（CT）、ポジトロン断層撮影法（PET）は腫瘍の範囲と活動性を判定するために重要であり、診断時だけでなく、治療中にも薬物療法の奏効を評価するために実施されます。 しかし、GISTの治療法は他の軟部肉腫と大きく異なるため、その腫瘍が真にGISTであるかを確認することが肝要です。軟部腫瘍がGISTであるか否かを判定するために主に2つの基準が用いられます。一つ目は最初に腫瘍が発生した部位、二つ目は「c-KIT遺伝子」の変異です。15年ほど前にc-KIT遺伝子の変異が発見されたことにより、GISTに対する知見が大幅に改められ、消化管肉腫の分類の見直しという事態に発展しました。 GISTの約80～85％でKIT遺伝子に変異がみられ、5～10％でPDGFRA遺伝子に変異が見られます。また、GISTであるという診断は正確であっても、変異を伴わないものが5～10％あります。これを野生型GISTと呼びます。GISTの診断では病理学が極めて重要な役割を果たします。病理学の最新手法、中でも組織学的、免疫組織化学的、分子遺伝学的手法は、生検に際し、速やかに適用されなければなりません。また、治療方針も、病理学的検査で同定された変異の種類に基づいて適用する必要があることがここ2年ほどの間に明らかになりました。   変異解析 変異解析は遺伝子型決定または「エクソン同定」とも呼ばれ、受容体タンパク質（たとえばc-KitやPDGFRA）のどの位置で変異が起きているかを突き止めるために実施されます。変異解析は、予後の判定、病態推移の評価、治療の有効性の予測、薬とその用法の選択に役立つため、重要性が増しつつあります。さらに、変異解析によって不必要な術後補助療法、過少治療、過剰治療のリスクを減らすことができます。 したがって、世界中の第一線のGIST専門医および患者団体は、GISTに対する最適な治療と管理のためには変異解析が不可欠であることを力説しています。特に、新たにGISTと診断された患者には診断時か、遅くとも診断後早急に、患者自身の変異に関する情報が提供されるべきです。

GISTの多くは、初期段階では異常や不快な症状を引き起こさないため、発見される前にかなりの大きさに増大している場合が多いです。思いがけず消化管に穴が開き出血したことで緊急手術が行われ、その手術中にGISTが発見されることもよくあります。どのような症状がいつ最初に現れるかは腫瘍の大きさと場所により異なります。 腫瘍が胃または十二指腸にある場合、最初の徴候として膨満感、疼痛、消化管出血（黒色便）、吐き気などが現れることがあります。小腸にある腫瘍の場合、他の臓器を圧迫することによる疼痛や出血、あるいは便秘などの症状が現れますが、症状が出る前に腫瘍が大きくなり容易に気付くことも多いです。大腸の腫瘍は便秘に加えて血便、食道にある原発腫瘍は嚥下障害を引き起こす恐れがあります。  

消化管間質腫瘍（GIST）は、消化管（胃や腸）の軟部組織にできる悪性腫瘍であり、肉腫に分類されます。肉腫はがん診断全体の約1％を占め、結合組織、骨、筋肉、脂肪、神経、血管、軟骨組織の細胞に由来します。GISTの原発部位は、胃が最も多く（50～70％）、次が小腸（20～30％）です。直腸、十二指腸、食道の腫瘍は極めてまれです。 1年間におよそ10万人に1～1.5人がGISTを発症すると推測されています。言い換えれば、誰かがGISTと診断される確率は10万分の1～1.5ということになります。とはいえ、各医療システム間で数値に大きなばらつきがみられるため、不確かな面もあります。また、大多数の患者は55～65歳の間にGISTと診断されています。しかし、GISTには若年層や小児で認められるものもあり、これらを小児GISTと呼びます。小児GISTは、特徴が「野生型」と判明する場合が多く、「通常」のGISTとは異なり、変異の可能性が低いです。 残念ながら、GISTは症状がないまま進行することが多く、早期ではなかなか気付きません。そのため、診断時にはすでに腫瘍が増大しています。約半数の患者では転移（最初に発生した原発腫瘍から身体の別の部位に広がること）も起きています。GISTの転移は、肝臓、腹膜、腹部で認められるのが一般的ですが、ごくまれに肺、骨、脳、リンパ節など、他の臓器でも認められます。 GISTは他の多くのがんと同様、細胞間の正常な相互作用の崩壊が原因で発生します。細胞間の相互作用が正常であれば、「古い」細胞が死に、その分新しい細胞が作られます。この仕組みは、細胞上の受容体に届けられたシグナルから適切な指令が伝わることによって維持されます。しかし、このプロセスがうまくいかなくなると、細胞は増殖のみを繰り返し、腫瘍の形成に至ります。増殖因子受容体（遺伝子）は主にKITおよびPDGFRAの2つがあります。GISTの患者の90～95％で、これらの遺伝子のどちらか1つで変異が検出されます。KITあるいはPDGFRAの変異が、制御不能な細胞分裂を引き起こし、がんに至らしめるのです。どのようなGISTでも、変異の種類を特定することが最適な治療法を決定する上で必須となります。

現在軟部肉腫で用いることのできる薬物療法は全て、承認を目的とする臨床試験で検証されています。このような臨床試験によって軟部肉腫の治療は進歩し、今日の患者の予後が改善されました。臨床試験は、新しい治療法の価値や患者の生活の質への影響を評価するために不可欠です。 臨床試験に参加することは、軟部肉腫の患者にとって別の選択肢となる治療、ひいては、新規の治療を受けるための大切な手段となり得ます。一方、臨床試験は「一人は皆のために」という精神にも叶っています。患者一人ひとりが臨床試験に参加することによってはじめて疑問が解決され、将来の患者に役立つことにつながるのです。   考慮すべきこと 臨床試験に参加することは新たな治療選択肢を得られるというメリットがあります。 すべて臨床試験にはリスクとメリット、そして、参加に適しているか（適格）あるいは適していないか（不適格）を判断する基準があります。 試験参加の前に詳細な検査と説明を受けることが極めて重要となります。 ほとんどの臨床試験は、新しい薬物治療で見込まれる有益性を検証するために、その新しい薬物治療と標準治療とを比較するべく入念に計画されています。 患者は、いつでも、いかなる理由でも臨床試験への参加を取りやめることができます。   臨床試験への参加を検討する際は以下の情報を得る必要があります。 「臨床試験」全般に共通する基本情報 各試験の適格基準と除外基準 予定している試験参加以外の選択肢 現在の病態に関する情報（報告書、画像診断から） 試験参加によって患者自身に及ぼし得る影響（身体的・精神的影響、組織の問題、経済的な問題など）。特に、外国で実施される試験の場合は重要です。 患者の全ての疑問に対する試験責任者または試験実施者からの回答   重要：肉腫の治療にあたる医師全員が、その時点で実施されているすべての試験を必ずしも知っているわけではありません。肉腫の臨床試験は通常、いくつかの選ばれた肉腫専門医療機関でしか実施されないため、全国規模の患者団体か肉腫の専門医療機関に相談し、参加できる可能性のある試験を見つけてください。                  

定期的な経過観察のための診察は再発または転移の可能性を早期に発見することを目指しています。ほとんどの症例では、これらの状況は初回治療後の最初の2年間に発生しますが、その後も10年間モニタリングが続けられることがあります。経過観察は、局所所見を正確に解析し、転移を見つけることに重点を置いています。残念ながら、いわゆるバイオマーカーは存在しません。例えば、血中で測定し、軟部肉腫の再発の可能性を早期に警告することができる検査項目はありません。 今日まで、軟部肉腫患者の経過観察に関する有意義なデータはありません。局在性軟部肉腫の根治的治療後に推奨される経過観察は、局所療法の種類および質、悪性度、原発腫瘍の部位、病理組織学的サブタイプ、局所再発および転移を来すまでの期間の中央値、ならびに個々の症例に利用可能な治療選択肢などに基づきます。 以下の表では、米国のNCCN（全米総合がんセンターネットワーク）ガイドラインに基づいて、個別化されたリスク別のフォローアップ治療指針を提供しています。   経過観察期間　　1～3年、4、5年、5年以上 四肢、体幹の高悪性度肉腫（腹膜内、後腹膜の肉腫は除く） 問診、診察 3～6カ月毎 6カ月毎 年に1回 胸部CT（胸部X線検査） 3～6カ月毎 6カ月毎 年に1回 腹部超音波検査                        6カ月毎 年に1回 局所検査　MRI、CT、または超音波検査 予期されるリスクによる 例:6カ月毎 予期されるリスクによる 例:年に1回   四肢、体幹の低悪性度肉腫（腹膜内、後腹膜の肉腫は除く） 問診、診察 3～6カ月毎 年に1回 胸部CT（胸部X線検査） 6～12カ月毎 年に1回 任意 腹部超音波検査 6～12カ月毎 任意 局所検査　MRI、CT、または超音波検査 予期されるリスクによる 例:6カ月毎 年に1回   腹膜内、後腹膜の高悪性度肉腫 問診、診察 3～6カ月毎 6カ月毎 年に1回 腹部/骨盤CT検査 3～6カ月毎 6カ月毎 年に1回…

軟部肉腫に対しては、いくつかの治療選択肢がありますが、肉腫の種類（タイプ）および疾患の病期（限局性／進行性）によって選択されます。通常、軟部肉腫の治療は「集学的」です。これは単に、異なる治療法を併用する、順次に施行する、ときには同時併用することを意味します。 特に腫瘍が他の臓器に転移している場合、治療戦略の決定は、腫瘍の種類とその転移の仕方に左右されるため、非常に複雑です。 注意：治療方針は、常に、集学的チームによって決定されるべきです！   手術 肉腫と診断されたほとんどの患者は、治療計画の一部として手術を受けます。いわゆる限局性軟部肉腫の（腫瘍が依然としてその原発巣に限局している）場合、腫瘍の切除が標準治療であり、放射線療法および化学療法と併用される場合もあります。大部分の治癒は外科手術（手術、切除）によって得られます。 外科医は、腫瘍を切除するとき、腫瘍を取り囲む正常組織も切除します。そうすることで、腫瘍再発のリスクが低下します。 手術は、局所的な設定において主要な役割を果たすだけでなく、原発腫瘍の切除、他の病変または転移巣の切除、あるいは特定の症状や不快感の軽減のためなど、治療上のさまざまな理由によっても行われます。 注意：手術は、この疾患の治療について特別な訓練を受けた外科医が実施するべきです。   放射線治療 放射線療法は、術後に腫瘍組織を区域的または局所的に破壊するために用いられます（術後補助療法）。しかし、軟部肉腫の治療においては、放射線治療を単独で使用することはごくまれです。腫瘍を切除できない、または視野が非常に限られるなどのために手術が不可能な場合には、放射線治療が主要な治療法になる可能性があります。 軟部肉腫の場合、放射線治療は通常、術前、術中、または術後に使用されることがあります。多くの肉腫では、手術と放射線療法との併用が標準的です。後者は、例えば、術後に残った顕微鏡的な細胞から発生する可能性のある区域的または局所的な再発を回避するために、外科的に切除できなかった隣接病変を破壊すると考えられています。   全身療法：化学療法および標的治療(分子標的療法) 手術と放射線療法は局所的な治療法ですが、化学療法は全身治療です。 疾患のステージ（病期）に応じて、根治的治療、術前補助療法（ネオアジュバント）、術後補助療法（アジュバント）、または緩和治療として実施されることがあります。 細胞増殖抑制薬は、個々に（=単剤療法）、組み合わせて（=多剤療法または併用療法）、または特定の順序で投与されることがあります。 治療法の決定は、治療法の承認状況、特定の分類のがん（サブタイプ）に対する有効性の実証、疾患の病期、治療目的、予測される副作用、全般的な患者の健康状態、および患者個人の状況など、いくつかの条件に左右されます。 最もよく使用される化学療法薬は、ドキソルビシンおよびイホスファミドですが、ダカルバジン（DTIC）、ドセタキセル、ゲムシタビン、パクリタキセルおよびエリブリンも使用されます。 長年にわたり、肉腫における治療的革新はほとんどありませんでした。2007年になって、トラベクテジンが軟部肉腫の治療薬として承認されました。この薬剤は、疾患がすでに転移している場合（進行期）、または最初の化学療法（= 一次治療）が無効であると判明したか、忍容性がない可能性があった場合に使用できます。 化学療法とは別に、軟部肉腫の特定のタイプに対しては、より新たな標的治療が選択肢になる可能性があります。すなわち、GIST（消化管間質腫瘍）およびDFSP（隆起性皮膚線維肉腫）に対するイマチニブ、GISTに対するスニチニブ、GISTに対する米国で承認されたばかりのレゴラフェニブ、進行性軟部肉腫の特定のタイプに対するパゾパニブが挙げられます。

診断の第一歩は、患者の病歴と綿密な臨床検査の評価です。しかし、腫瘤が存在する場合には、画像診断検査は、診断およびいわゆる病期の決定（病期分類）を補助するために重要です。 画像処理により体内画像を作成します。 画像検査にはさまざまな種類があります。 単純X線検査は骨腫瘍を除外することができます。 超音波検査は嚢胞と腫瘍を区別することができます。 磁気共鳴画像法（MRI）は、軟部肉腫、特に四肢、骨盤、および体幹の軟部肉腫の標準的画像診断法です。 コンピュータ断層撮影（CT）は後腹膜の軟部肉腫を撮影するために使用することができます。胸部CTスキャンは、軟部肉腫の大部分が肺に転移するため、転移の判断に有用です。 腹部軟部肉腫は、肝臓または腹膜に転移することはありますが、リンパ節転移はまれです。 陽電子放射断層撮影法（PET）も効果的な画像診断法ですが、その費用対効果は不明瞭です。 画像検査の結果は、その後の治療計画にとって重要です。 最も重要なのは、組織の切除や手術を行う前に、詳細な画像を入手できることです。 適切な画像評価の後、診断への標準的なアプローチとしてコア針生検が行われ、病理医によるさらなる検査のために腫瘍組織のサンプルを採取します。 肉腫内の悪性細胞が不均一に分布している可能性があるため、複数のコア針生検が必要になることがあります。 注意：肉腫を治療した経験がある医師だけがこれらの生検を行うべきです！   理想的な診断プロセス 患者の病歴レビュー 臨床的診察 疑いがある場合 　原発巣の画像化（通常、MRI検査による） 　胸部、腹部、骨盤部の画像化（通常、CTによる）   生検   そのような組織切除（=生検）からは、この疾患が微細組織構造をどのように変化させたかといった情報（=病理組織学）が得られます。さらに、生検は、腫瘍が悪性であるか良性であるか（品位）に関する疑問に答えるのに役立ち、その結果、その腫瘍がどの肉腫の種類に属するかを特定できます。診断技術には、免疫組織化学、細胞遺伝学、および逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）などの分子遺伝学的検査があり、軟部肉腫の詳細分類に関連する遺伝的異常を同定することができます。 疾患がすでに拡散している場合、転移巣に対するさらなる検査が必要な場合があります。その場合、胸部スパイラルCT、局所リンパ節のCT／MRIによる局所評価、腹部CTが通常行われます。骨シンチ、脳CT、全身MRIおよびPETは必要に応じて行われます。 知っておくべき重要なこと：患者は、肉腫の可能性がある病変および説明できない深部軟部組織の腫瘤、または直径が5cmを超える軟部組織の表在性病変がある場合は、肉腫の専門医または専門医療施設に紹介されるべきです。