Tratamiento

Habitualmente, el tratamiento de sarcoma de hueso incluye diversos tipos de terapia. Por ello es necesario, que la estrategia de tratamiento y decisión sea discutida y tomada dentro de un comité médico multidisciplinar de oncólogos radioterápicos, cirujanos, radiólogos y expertos de otras disciplinas si fuese necesario.

La estrategia de tratamiento depende de diferentes aspectos: del tipo de cancer óseo, del estadio de la enfermedad (localizado= tumor limitado a la primera localización; frente a, enfermedad metastásica= se ha extendido a otros órganos) y la situacion general de salud del enfermo. Los pacientes podrían afrontar diversas opciones, incluyendo entrar a formar parte de un ensayo clínico, y la probable necesidad de información detallada del equipo médico que realice el tratamiento.

 

Cirugía

F 39585822 ArztLa cirugía esta considerada la terapia estándar para sarcomas de hueso localizados con el fin de (idealmente) eliminar el tumor por completo. Ésta es la mejor opción para curar al paciente. El cirujano extraerá el tumor así como tejido sano circundante (los llamados márgenes) con la intención de asegurar que no queden células malignas en el cuerpo. Esto reduce el riesgo de recurrencia (local) tumoral.

Operar el tumor y retirar tejido sano circundante puede en ocasiones ser difícil si está localizado en una extremidad (brazo o pierna). Una amputación podría considerarse si eliminar todo el cáncer supone eliminar nervios esenciales, arterias, o músculos que podrían dejar la extremidad sin buena funcionalidad. No obstante, hoy en día, una completa amputación-extirpación parcial o total de una extremidad- es raro. Los cirujanos especialistas intentarán evitar la amputación y dirigir la cirugía de la supuesta extremidad hacia la salvaguarda de la misma, de modo que eliminan el cáncer pero dejan funcionalidad del brazo o la pierna. Se va incrementando el uso de huesos artificiales (prótesis internas) para reemplazar huesos dañados por tumores. En niños hay técnicas que permiten compaginar la extensión de las prótesis óseas internas con el crecimiento natural. Algunas de estas técnicas son no invasivas, al no incluir futuras cirugías. Más del 90% de los pacientes con cáncer óseo con una extremidad afectada, pueden optar a que sea reemplazada.

En tumores en otros lugares como la pelvis o la mandíbula, el hueso eliminado será reemplazado tanto mediante injertos de hueso como huesos de otras partes del cuerpo. Se espera en el futuro que la impresión en tres dimensiones (3D) pueda ayudar a los cirujanos proporcionando huesos artificiales, pero esto esta todavía por desarrollar. En partes del cuerpo dónde la sustitución ósea es complicada, p.e. en el cráneo, se pueden aplicar tratamientos locales adicionales, entre ellos legrados o raspados (vaciando el tumor sin eliminar hueso), criocirugía ( matando células cancerígenas usando frío extremo con nitrógeno líquido) y cemento óseo ( un liquido que se endurece con el tiempo, emanando mucho calor que ayude a matar cualquier celula tumoral remanente después del raspado quirúrgico, por ejemplo)

La cirugía es también una opción en la enfermedad metastásica. Especialmente en el pulmón ( lugar común de metástasis del cáncer de hueso), los cirujanos podrían ser capaces de eliminar toda la metástasis. Sin embargo, esto ha de ser cuidadosamente planeado y depende de un rango de factores como la localización, numero y tamaño de la metástasis, rango de crecimiento, duración de la enfermedad y edad del paciente y su estado de salud general.

 

Radioterapia

La radioterapia es aplicada en un área determinada ó localizada para destruir tejido tumoral. No obstante, muchos cánceres de hueso ( aparte del sarcoma de Ewing) no son muy sensibles a la radiación. Por eso la radiación es una opción de tratamiento prioritaria para el sarcoma de Ewing.

La radioterapia en cánceres óseos puede considerarse antes y después del tratamiento quirúrgico (más común en sarcomas de hueso): Antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante) puede ser usado para intentar reducir la dimensión del tumor hasta que sea posible eliminarlo completamente sin una amputación. Durante la cirugía, se han llevado a cabo pruebas dirigidas a la eliminación del hueso con un pequeño tumor, tratamiento del hueso con dosis únicas de radiación más intensas, o bien, reemplazamiento del hueso del paciente. Después de la cirugía (tratamiento adyuvante) la radiación trata de evitar una recidiva local o zonal que puede desarrollarse a partir de células microscópicas remanentes postquirúrgicas, o bien la destrucción de lesiones adyacentes que pudieran no ser quirúrgicamente resecables. Raramente, puede ser llevada a cabo en lugar de la cirugía para lograr el control local del tumor, aunque puede tener un enfoque paliativo.

El sarcoma de Ewing genera muchos retos para los oncólogos radioterápicos dependiendo de la localización de los tumores ya sea más superficial o más internamente. La radioterapia pélvica tiene una alta incidencia y puede resultar en pérdida de fertilidad en mujeres y otros efectos secundarios para todas las pacientes. Para evitar esto, se esta incrementando el uso de la terapia del haz de protones para tratar a pacientes jóvenes y preservarles la fertilidad. Existen en Europa escasas instalaciones para aplicar ésta terapia lo que implica la necesidad de una exhaustiva coordinación viajes y costes de tratamiento.

La radioterapia en una enfermedad avanzada puede ser usada para aliviar síntomas, prevenir complicaciones o controlar metástasis, especialmente metástasis óseas.

 

Terapia Sistémica: Quimioterapia y Terapias Diana.

F 50058060 MedicationA diferencia de la radioterapia o la cirugía, que son terapias localizadas, la quimioterapia es el supuesto tratamiento sistémico: se aplica en el torrente sanguíneo y afecta a todo el cuerpo.

Para el osteosarcoma y algunos de los sarcomas menos comunes, la quimioterapia neoadyuvante empieza a usarse como un tratamiento inicial previo a la cirugía. El objetivo es matar el tumor. El grado de necrosis ( células tumorales muertas) que se ha alcanzado, puede ser evaluado por el anatomopatólogo tras la cirugía y es un buen indicador de pronóstico. Además, como se ha demostrado en ensayos clínicos, la quimioterapia puede ser dada como adyuvante a la cirugía, lo que puede llevar a una mayor probabilidad de cura.

En el sarcoma de Ewing la quimioterapia es normalmente administrada antes y después de la cirugía, a veces en combinación con radioterapia. Sin embargo, cordomas y tumores de células gigantes de hueso no responden bien a la quimioterapia y por eso tampoco es muy aconsejable para condrosarcomas localizados.

La quimioterapia juega un papel más importante en estados avanzados y metastásicos. Existen diferentes fármacos actualmente disponibles: doxorubicina y otras antraciclinas, cisplatino, ifosfamida, ciclofosfamida, gemcitabina, docetaxel, etopósido, metotrexato, irinotecan, dactinomicina, vincristina y otros alcaloides de la vinca (planta endémica).

En algunos tipos de cáncer de hueso, podrían ser beneficiosos los fármacos diana. Estos nuevos agentes inhiben el crecimiento tumoral. Entre ellos están Imatinib en cordomas avanzados y Denosumab en tumores de células gigantes no reseccionables o recurrentes. No obstante, ninguno de estos fármacos están aprobados para estos tipos de cáncer, por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ) o la EMA (Agencia Europea de Medicamentos) y por ello, generalmente se administran “fuera de indicación” donde se autorice. Están actualmente siendo probados nuevos enfoques en fases iniciales de ensayos clínicos.

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